2023年3月份典型案例教育材料
起重機(jī)吊裝過程發(fā)生倒塌 36人死亡
2001年7月17日上午8時(shí)許，在滬東中華造船(集團(tuán))有限公司船塢工地，由上海電力建筑工程公司等單位承擔(dān)安裝的600t×170m龍門起重機(jī)在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。
一、600t×170m龍門起重機(jī)建設(shè)項(xiàng)目基本情況
1.龍門起重機(jī)主要參數(shù)及主梁提升方法。600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主要由主梁、剛性腿、柔性腿和行走機(jī)構(gòu)等組成。該機(jī)的主要尺寸為軌距170m，主梁底面至軌面的高度為77m，主梁高度為10.5m。主梁總長度186m，含上、下小車后重約3050t。
正在建造的600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)主梁分別利用由龍門起重機(jī)自身行走機(jī)構(gòu)、剛性腿、主梁17＃分段的總成（高87m，重900多t，迎風(fēng)面積 1300m2，由4根纜風(fēng)繩固定。以下簡稱剛性腿）與自制塔架作為2個(gè)液壓提升裝置的承重支架，并采用同濟(jì)大學(xué)的計(jì)算機(jī)控制液壓千斤頂同步提升的工藝技術(shù)進(jìn)行整體提升安裝。
2.施工合同單位有關(guān)情況。2000年9月，滬東造船廠（甲方，2001年4月與中華造船廠合并組建滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司，隸屬于中國船舶工業(yè)集團(tuán)公司，以下簡稱滬東廠）與作為承接方的上海電力建筑工程公司（乙方，隸屬于國家電力公司華東分公司上海電力建設(shè)有限公司，以下簡稱電建公司）、上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心（丙方，同濟(jì)大學(xué)和上海市科委共同建立，以下簡稱機(jī)器人中心）、上海東新科技發(fā)展有限公司（丁方，滬東廠三產(chǎn)公司）簽訂600t×170m龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝合同書。合同中規(guī)定，甲方負(fù)責(zé)提供設(shè)計(jì)圖紙及參數(shù)、現(xiàn)場地形資料、當(dāng)?shù)貧庀筚Y料。乙方負(fù)責(zé)吊裝、安全、技術(shù)、質(zhì)量等工作；配備和安裝起重吊裝所需的設(shè)備、工具（液壓提升設(shè)備除外）；指揮、操作、實(shí)施起重機(jī)吊裝全過程中的起重、裝配、焊接等工作。丙方負(fù)責(zé)液壓提升設(shè)備的配備、布置；操作、實(shí)施液壓提升工作（注：液壓同步提升技術(shù)是丙方的專利）。丁方負(fù)責(zé)與甲方協(xié)調(diào)，為乙方、丙方的施工提供便利條件等。
2001年4月，負(fù)責(zé)吊裝的電建公司通過一個(gè)叫陳春平的包工頭與上海大力神建筑工程有限公司（以下簡稱大力神公司）以包清工的承包方式簽訂勞務(wù)合同。該合同雖然以大力神公司名義簽約，但實(shí)際上此項(xiàng)業(yè)務(wù)由陳春平（江蘇溧陽市人，非該公司雇員，也不具有法人資格）承包，陳招用了25名現(xiàn)場操作工人參加吊裝工程。
二、起重機(jī)吊裝過程及事故發(fā)生經(jīng)過
1.起重機(jī)吊裝過程。2001年4月19日，電建公司及大力神
公司施工人員進(jìn)入滬東廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。
2001年7月12日，機(jī)器人中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60％～100％負(fù)荷分步加載測試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。
2001年7月13日，機(jī)器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現(xiàn)場指揮張海平考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長陳忠林留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為機(jī)器人中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。
2.事故發(fā)生經(jīng)過。2001年7月17日早7時(shí)，施工人員按張海平的布置，通過陸側(cè)（遠(yuǎn)離黃浦江一側(cè)）和江側(cè)（靠近黃浦江一側(cè)）卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場測量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松馳狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。
3.人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失情況。事故造成36人死亡，2人重傷，1人輕傷。死亡人員中，電建公司4人，機(jī)器人中心9人（其中有副教授1人，博士后2人，在職博士1人），滬東廠23人。
事故造成經(jīng)濟(jì)損失約1億元，其中直接經(jīng)濟(jì)損失8000多萬元。
三、事故原因分析
1.剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因�！ ∈鹿收{(diào)查組在聽取工程情況介紹、現(xiàn)場勘查、查閱有關(guān)各方提供的技術(shù)文件和圖紙、收集有關(guān)物證和陳述筆錄的基礎(chǔ)上，對(duì)事故原因作了認(rèn)真的排查和分析。在逐一排除了自制塔架首先失穩(wěn)、支承剛性腿的軌道基礎(chǔ)沉陷移位、剛性腿結(jié)構(gòu)本體失穩(wěn)破壞、剛性腿纜風(fēng)繩超載斷裂或地錨拔起、荷載狀態(tài)下的提升承重裝置突然破壞斷裂及不可抗力（地震、颶風(fēng)等）的影響等可能引起事故的多種其它原因后，重點(diǎn)對(duì)剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡問題進(jìn)行了深入分析，經(jīng)過有關(guān)專家對(duì)于吊裝主梁過程中剛性腿處的力學(xué)機(jī)理分析及受力計(jì)算，提出了《滬東“7·17”特大事故技術(shù)原因調(diào)查報(bào)告》，認(rèn)定造成這起事故的直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。
2.施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因。電建公司第三分公司施工現(xiàn)場指揮張海平在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改書面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。
3.吊裝工程方案不完善、審批把關(guān)不嚴(yán)是事故的重要原因�！∮呻娊ü镜谌止揪幹啤㈦娊ü九鷱�(fù)的吊裝工程方案中提供的施工階段結(jié)構(gòu)傾覆穩(wěn)定驗(yàn)算資料不規(guī)范、不齊全；對(duì)滬東廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)，特別是剛性腿頂部外傾710mm后的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性沒有予以充分的重視；對(duì)主梁提升到47.6m時(shí)，主梁上小車碰剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩這一可以預(yù)見的問題未予考慮，對(duì)此情況下如何保持剛性腿穩(wěn)定的這一關(guān)鍵施工過程更無定量的控制要求和操作要領(lǐng)。
吊裝工程方案及作業(yè)指導(dǎo)書編制后，雖經(jīng)規(guī)定程序進(jìn)行了審核和批準(zhǔn)，但有關(guān)人員及單位均未發(fā)現(xiàn)存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導(dǎo)書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導(dǎo)作用。
4.施工現(xiàn)場缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因
�。�1）施工現(xiàn)場組織協(xié)調(diào)不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前7月10日倉促成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將7月17日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致滬東廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。
（2）安全措施不具體、不落實(shí)。6月28日由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對(duì)各單位在現(xiàn)場必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。
綜上所述，滬東“7·17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的現(xiàn)場管理而導(dǎo)致的重大責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任人員處理建議
�。�1）張海平，上海電力建筑工程公司第三分公司職工，滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程7月17日施工現(xiàn)場指揮。作為17日施工現(xiàn)場指揮，對(duì)于主梁受阻問題，未按施工規(guī)定進(jìn)行作業(yè)，安排人員放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。
�。�2）王正怡，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理。作為滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目經(jīng)理，忽視現(xiàn)場管理，未制定明確、具體的現(xiàn)場安全措施；明知7月17日要放剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，未采取有效保護(hù)措施，且事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除公職、開除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。
�。�3）陳優(yōu)芳，上海大力神建筑工程有限公司經(jīng)理。作為法人代表，為賺取工程提留款，在對(duì)陳春平承包項(xiàng)目及招聘人員未進(jìn)行審查的情況下，允許陳使用大力神公司名義進(jìn)行承包，只管收取管理費(fèi)而不對(duì)其進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的管理。涉嫌重大工程安全事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
�。�4）陳春平，中共黨員，600t龍門起重機(jī)吊裝工程勞務(wù)工包工頭。在不具備施工資質(zhì)的情況下，借用大力神公司名義與電建公司簽定承包協(xié)議；招聘沒有資質(zhì)證書人員進(jìn)入施工隊(duì)擔(dān)任關(guān)鍵崗位技術(shù)工作。涉嫌重大工程安全事故罪，建議給予開除黨籍處分，移交司法機(jī)關(guān)處理。
�。�5）史耀輝，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副總工程師，滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人。在編制施工方案時(shí)，對(duì)主梁提升中上小車碰纜風(fēng)繩這一應(yīng)該預(yù)見的問題沒有制定相應(yīng)的預(yù)案；施工現(xiàn)場技術(shù)管理不到位。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
（6）劉濤，中共黨員，上海電力建筑工程公司第三分公司副經(jīng)理兼總工程師，主管生產(chǎn)、技術(shù)工作。審批把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)施工方案及作業(yè)指導(dǎo)書存在的問題。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政撤職、留黨察看一年處分。
（7）劉伯年，上海電力建筑工程公司第三分公司黨支部書記。貫徹黨的安全生產(chǎn)方針政策不力，對(duì)公司在生產(chǎn)中存在的違規(guī)作業(yè)問題失察，安全生產(chǎn)教育抓得不力。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。
�。�8）湯德松，中共黨員，上海電力建筑工程公司副總工程師。在對(duì)施工方案復(fù)審時(shí)，技術(shù)把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)施工方案中上小車碰纜風(fēng)繩的問題。對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議給予行政降級(jí)、黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。
�。�9）李家坤，中共黨員，上海電力建筑工程公司經(jīng)理、公司黨委委員。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，管理不力，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)、解決三分公司在施工生產(chǎn)中存在的安全意識(shí)淡薄、施工安全管理不嚴(yán)格等問題。對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予撤銷行政職務(wù)、黨內(nèi)職務(wù)處分。
（10）施申新，上海電力建設(shè)有限公司董事長、黨委書記。貫徹落實(shí)黨和國家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記大過、黨內(nèi)警告處分。
�。�11）瞿添林，中共黨員，滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司安全環(huán)保處科長。作為滬東廠600t龍門起重機(jī)吊裝工程現(xiàn)場安全負(fù)責(zé)人，對(duì)制定的有關(guān)安全制度落實(shí)不力。對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（12）顧妙炎，滬東中華造船（集團(tuán)）有限公司600t龍門起重機(jī)吊裝工程項(xiàng)目甲方協(xié)調(diào)人（原滬東造船集團(tuán)副總經(jīng)理）。對(duì)現(xiàn)場安全管理工作重視不夠，協(xié)調(diào)不力。對(duì)事故負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政記過處分。
�。�13）烏建中，同濟(jì)大學(xué)上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心工程部負(fù)責(zé)人、600t龍門起重機(jī)吊裝工程提升項(xiàng)目技術(shù)顧問，現(xiàn)場地面聯(lián)絡(luò)人。施工安全意識(shí)不強(qiáng)，安全管理、協(xié)調(diào)不力。對(duì)事故負(fù)有一定責(zé)任，建議給予行政記過處分。
（14）徐鳴謙，同濟(jì)大學(xué)上海建設(shè)機(jī)器人工程技術(shù)研究中心主任，安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)于機(jī)器人中心施工安全管理不力。對(duì)事故負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
責(zé)成國家電力公司、中國船舶工業(yè)集團(tuán)公司、同濟(jì)大學(xué)依據(jù)調(diào)查結(jié)論對(duì)與事故有關(guān)的其他責(zé)任人給予嚴(yán)肅處理。
五、教訓(xùn)和建議
�。�1）工程施工必須堅(jiān)持科學(xué)的態(tài)度，嚴(yán)格按照規(guī)章制度辦事，堅(jiān)決杜絕有章不循、違章指揮、憑經(jīng)驗(yàn)辦事和僥幸心理。
此次事故的主要原因是現(xiàn)場施工違規(guī)指揮所致，而施工單位在制定、審批吊裝方案和實(shí)施過程中都未對(duì)滬東廠600t龍門起重機(jī)剛性腿的設(shè)計(jì)特點(diǎn)給予充分的重視，只憑以往在大噸位門吊施工中曾采用過的放松纜風(fēng)繩的“經(jīng)驗(yàn)”處理這次纜風(fēng)繩的干涉問題。對(duì)未采取任何安全保障措施就完全放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩的做法，現(xiàn)場有關(guān)人員均未提出異議，致使電建公司現(xiàn)場指揮人員的違規(guī)指揮得不到及時(shí)糾正。此次事故的教訓(xùn)證明，安全規(guī)章制度是長期實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，是用鮮血和生命換來的，在實(shí)際工作中，必須進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的規(guī)章制度，并堅(jiān)決貫徹執(zhí)行，以改變那種紀(jì)律松弛、管理不嚴(yán)、有章不循的情況。不按科學(xué)態(tài)度和規(guī)定的程序辦事，有法不依、有章不循，想當(dāng)然、憑經(jīng)驗(yàn)、靠僥幸是安全生產(chǎn)的大敵。
今后在進(jìn)行起重吊裝等危險(xiǎn)性較大的工程施工時(shí)，應(yīng)當(dāng)明確禁止其它與吊裝工程無關(guān)的交叉作業(yè)，無關(guān)人員不得進(jìn)入現(xiàn)場，以確保施工安全。
（2）必須落實(shí)建設(shè)項(xiàng)目各方的安全責(zé)任，強(qiáng)化建設(shè)工程中外來施工隊(duì)伍和勞動(dòng)力的管理。
這次事故的最大教訓(xùn)是“以包代管”。為此，在工程的承包中，要堅(jiān)決杜絕以包代管、包而不管的現(xiàn)象。首先是嚴(yán)格市場的準(zhǔn)入制度，對(duì)承包單位必須進(jìn)行嚴(yán)格的資質(zhì)審查。在多單位承包的工程中，發(fā)包單位應(yīng)當(dāng)對(duì)安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。在工程合同的有關(guān)內(nèi)容中必須對(duì)業(yè)主及施工各方的安全責(zé)任做出明確的規(guī)定，并建立相應(yīng)的管理和制約機(jī)制，以保證其在實(shí)際中得到落實(shí)。
同時(shí)，在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)條件下，由于多種經(jīng)濟(jì)成分共同發(fā)展，出現(xiàn)利益主體多元化、勞動(dòng)用工多樣化趨勢(shì)。特別是在建設(shè)工程中目前大量使用外來勞動(dòng)力，增加了安全管理的難度。為此，一定要重視對(duì)外來施工隊(duì)伍及臨時(shí)用工的安全管理和培訓(xùn)教育，必須堅(jiān)持嚴(yán)格的審批程序；必須堅(jiān)持先培訓(xùn)后上崗的制度，對(duì)特種作業(yè)人員要嚴(yán)格培訓(xùn)考核、發(fā)證，做到持證上崗。
吊裝作業(yè)是現(xiàn)場施工中常見的作業(yè)之一，機(jī)房主機(jī)吊裝、設(shè)備設(shè)施吊裝，在施工組織過程中，要嚴(yán)格作業(yè)程序，加強(qiáng)監(jiān)管，保證吊裝作業(yè)的有序組織。下圖是某項(xiàng)目，總包單位發(fā)生的吊裝事故，要引以為戒。
